关于哈尔滨四家药店伪造处方骗保一案又有了新的进展。

10月15日，国家医保局微信公众号转发的央视新闻报道显示，涉案的4家“双通道”药店医保服务协议已全部被解除，并被责令停业配合调查。公安部门对这4家涉事药店已经全部刑事立案，共冻结涉案医保基金6223万元，采取刑事强制措施和治安处罚共计51人，其中刑事拘留13人、行政拘留3人、取保候审15人。

此次涉及其中的四家药店，分别是建柏家医药连锁哈平路店、思派大药房、宝丰大药房深业店、上药科园大药房。其中，宝丰大药房深业店、上药科园大药房分别是A股上市公司漱玉平民（301017.SZ）、上海医药（601607.SH）旗下门店。

其中，截至今年中报，漱玉平民在山东省、辽宁省、黑龙江省、福建省、河南省、甘肃省等地区共拥有门店8247家，公司共开设110余家大病定点特药药房，400余家院边店、15家达标药房。今年上半年，漱玉平民实现收入481.8亿元，同比增长13.08%；归属于上市公司股东的净利润2419.53万元，同比下降82.60%。

这起案件被查处的源头是，国家医保局根据大数据筛查线索发现，在黑龙江省哈尔滨市的一家药店，有96名参保人从药店购买药品金额特别巨大，金额最多的一名参保人两年间购买的药品金额甚至超过了百万元。8月20日至26日，总台央视记者跟随国家医保局派出的专项飞行检查组，前往黑龙江省哈尔滨市展开调查，发现建柏家医药连锁哈平路店、思派大药房、宝丰大药房深业店、上药科园大药房四家药店存在欺诈骗保问题，涉及上万张手写假处方，总金额超亿元。

涉及药品是治疗一些疾病的特殊药品，简称“特药”，一般指的是那些临床价值高、患者急需、替代性不高的药品。

医保部门为了减轻这些重病患者负担，各地根据实际情况纳入“特药”序列的药品，在医保报销政策上也会进行调整。不少地区的“特药”可以享受不设起付线，报销比例超过80%，以及提高报销上限等政策。

为了防止不法分子利用政策优惠条件套取医保基金，对于这类药物的购买，我国的要求极为严格，需要经过定患者、定医疗机构、定责任医师、定处方、定零售药店的“五定”管理机制，才能实施出售和购买。根据规定，“特药”销售的时候，必须留存相应的处方。

国家医保局基金监管司监管事务处处长徐友龙介绍称，这次飞检存在一定的难度，一是真假掺杂，购药的患者确实存在相关疾病，且用药正确，但药店通过诱导协助虚假开药；二是涉案主体链条长，伪造处方的参与者，不仅有药店的店长、工作人员，也有医药代表，甚至还有少量的医生也参与其中；三是出现一些对抗检查行为。

徐友龙亦表示，此次涉及的药品，主要是在门诊的特殊疾病用药和按“双通道”管理的国家医保谈判药物，药品具有临床价值高、单价高、医保支付比例高特点，有的药店是直接通过伪造处方来骗取医保基金，或者通过多开药品来提高业绩收入；也有黄牛组织患者多买或者拉拢药店多开药品，背后也有药贩子在非法收售药品，都从中获取了巨额非法利益。另外，还有医药代表通过造假的手段来提升药品销售业绩；此外，还有个别医务人员通过多开药，获得一些灰色收入。

国家医保局自成立以来，对医保药品目录进行了动态调整，即“一年一调”。改革前，大部分药品上市后都是“先进医院，后进医保”，药品有足够的时间经历市场推广、临床使用经验积累、临床专家认可、广泛使用这一过程。改革后，变成了“先进医保，再进医院”，对医疗机构快速准入和临床医生短期内广泛使用提出了更高的要求。客观上讲，部分谈判药品出现“进院难”现象。为破解“进院难”，国家医保局将定点零售药店纳入谈判药品供应保障范围，与定点医疗机构一起，形成谈判药品报销的“双通道”，从而来提升药品可及性。

从目前看，针对一些定点零售药店出现虚假开药、超量开药等违法违规骗取医保基金问题，无疑给医保基金监管带来了新的挑战。