近日，东莞市人民政府官网发布了《东莞万江康怡护理院有限公司“4·4”较大火灾事故调查报告》。报告显示，该事故过火面积约20平方米，造成4名老人死亡，9人受伤，烧损部分建筑结构、一批医疗设备及物品，直接经济损失达251.1316万元。

调查显示，起火原因是东莞康怡公司303房间9号床上由打火机明火引燃床上可燃物品，与9号床老人有关。火灾发生时，消防控制室无人值班，未能及时发现火情，导致消防系统未启动，现场喷淋无水。此外，涉事公司将原本设计为避难间的303房间改建为疗养房，并安装了氧气管道，供氧装置末端被烧损后氧气泄漏，形成了富氧效应，加速了火灾蔓延。

东莞康怡公司法定代表人兼总经理陈志威对事故负有责任，涉嫌重大劳动安全事故罪，调查组建议将其移送司法机关处理。